Poziomy białka C-reaktywnego i wyniki po terapii statynami

Ridker i jego współpracownicy (wydanie 6 stycznia) sugerują, że terapia statynami powinna być ukierunkowana na osiągnięcie poziomu białka C-reaktywnego (CRP) poniżej 2,0 mg na litr u pacjentów z niedawnym ostrym zespołem wieńcowym. Po zapoznaniu się z danymi przedstawionymi w Tabeli artykułu, kwestionujemy ten wniosek. Po dostosowaniu do znanych czynników ryzyka sercowego względne ryzyko nawrotów choroby wieńcowej znacznie wzrosło tylko u pacjentów, u których poziom CRP był najwyższy w zakresie kwartylu (> 4,2 mg na litr). Pacjenci, u których poziom CRP był w drugim lub trzecim kwartylu (0,9 do 4,2 mg na litr), mieli tylko umiarkowany wzrost ryzyka względnego, a po skorygowaniu o inne czynniki ryzyka wzrosty te nie były statystycznie istotne. Chociaż autorzy stwierdzili, że częstość zdarzeń różniła się między pacjentami o poziomie CRP wynoszącym 2,0 mg na litr lub więcej, a tymi z poziomem poniżej 2,0 mg na litr, różnica ta była prawdopodobnie spowodowana danymi od pacjentów z poziomami CRP w najwyższym kwartylu. Obniżenie poziomu CRP, które znajdują się w najwyższym kwartylu może być korzystne. Jednak aby odpowiedzieć na to pytanie, potrzebne są randomizowane badania kliniczne. Do czasu przeprowadzenia takich badań uważamy, że przedwczesne jest zalecanie agresywnego stosowania statyn w celu obniżenia poziomu CRP.
Beth Cohen, MD
David Singh, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
Odniesienie1. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, et al. Poziomy białka C-reaktywnego i wyniki leczenia statynami. N Engl J Med 2005; 352: 20-28
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Stwierdzenie, że wysoki poziom CRP jest związany z gorszym wynikiem niż niski poziom CRP po ostrym zespole wieńcowym, prawdopodobnie wynika z niewystarczającego dostosowania statystycznego istotnych zmiennych zakłócających. Według danych Kinjo i wsp., wysoki poziom CRP mierzony 25 dni po ostrym zespole wieńcowym był związany z gorszymi długoterminowymi wynikami niż niskie poziomy CRP, jak również z ważnymi czynnikami prognostycznymi, które Ridker i in. nie wzięli pod uwagę ich w pełni skorygowanego modelu . Te krytyczne zmienne towarzyszące obejmują klasyczne czynniki prognostyczne po ostrym zespole wieńcowym, takie jak wyższa klasa Killipa, wyższy szczytowy poziom kinazy kreatynowej i zastosowanie lub niewykorzystanie rewaskularyzacji podczas hospitalizacji wskaźnika. Są to prawdziwe zmienne zakłócające – związane zarówno z ekspozycją (tj. Poziomami CRP), jak i wynikami. 2 Harb et al. wykazali, że związek pomiędzy wysokim stężeniem CRP a słabymi wynikami po zawale serca był osłabiony i stał się nieistotny po dostosowaniu do podobnych czynników zakłócających, w tym frakcji wyrzutowej.3. Tak więc zaobserwowano słabe połączenie CRP (niższy poziom przedziału ufności dla względnego ryzyka w najwyższym CRP kwartylu było tylko 1,1 w w pełni dostosowany model ) prawdopodobnie reprezentuje nic więcej niż resztkowe zakłócenia z powodu ważnych czynników prognostycznych związanych z CRP u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.
Philip Greenland, MD
Donald M. Lloyd-Jones, MD
Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL 60611
Arthur J Moss, MD
University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY 14642
3 Referencje1. Kinjo K, Sato H, Ohnishi Y, i in. Wpływ wysoko czułego białka C-reaktywnego na przewidywanie długoterminowej śmiertelności ostrego zawału mięśnia sercowego. Am J Cardiol 2003; 91: 931-935
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Moss AJ, Benhorin J. Rokowanie i postępowanie po pierwszym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1990; 322: 743-753
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Harb TS, Zareba W, Moss AJ i in. Związek białka C-reaktywnego i amyloidu A z nawracającymi zdarzeniami wieńcowymi u stabilnych pacjentów po leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Am J Cardiol 2002; 89: 216-221
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ridker i in. wykazali, że pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi, u których osiągnięto niski poziom CRP po leczeniu statynami, mają zmniejszone ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego lub zgonu, niezależnie od osiągniętego poziomu cholesterolu o niskiej gęstości (LDL). Obserwowana korzyść została w dużej mierze przypisana działaniu przeciwzapalnemu statyn, co oceniono na podstawie biomarkeru zapalnego CRP, co zwiększyło niezależne od lipidów właściwości plejotropowe tych środków. Pomimo tej interpretacji, ostatnie prace dostarczają dowodów na bezpośredni hamujący wpływ statyn na biosyntezę CRP przez ludzkie hepatocyty.1 Statyny również regulują w górę produkcję syntazy tlenku azotu, 2 która jest wyrażana w hepatocytach; zwiększenie wątrobowej produkcji tlenku azotu może z kolei hamować syntezę CRP
Charakter redukcji CRP obserwowany po leczeniu statynami wymaga pewnej analizy w świetle tych nowych odkryć. Uzupełniające podejście analityczne polegałoby na pomiarze innych reagentów ostrej fazy w wątrobie (np. Ferrytyna) i ujemnych reagentów ostrej fazy (np. Albuminy), a także bardziej proksymalnych biomarkerów stanu zapalnego (np. Interleukiny-6), aby pomóc w rozszyfrowaniu bezpośrednie i pośrednie działanie modulacyjne statyn na syntezę wątrobową CRP.
Bertrand L. Jaber, MD
Nicolaos E. Madias, MD
Caritas Centrum Medyczne św. Elżbiety, Boston, MA 02135
[email protected] org
3 Referencje1. Kleemann R, Verschuren L, de Rooij BJ, i in. Dowody na aktywność przeciwzapalną statyn i aktywatorów PPARalpha u myszy transgenicznych z ludzkim C-reaktywnym białkiem in vivo oraz w hodowanych ludzkich hepatocytach in vitro. Blood 2004; 103: 4188-4194
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Laufs U, La Fata V, Plutzky J, Liao JK. Regulacja w górę endotelialnej syntazy tlenku azotu przez inhibitory reduktazy HMG CoA. Circulation 1998; 97: 1129-1135
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. McCarty MF. Aktywacja AMPK może tłumić wątrobową produkcję białka C-reaktywnego przez stymulowanie syntazy tlenku azotu. Med Hypotheses 2004; 63: 328-333
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Drs. Jaber i Madias poprawnie zauważają, że zaproponowano wiele mechanizmów obniżających statyny działanie CRP i poszukują informacji dotyczących proksymalnych markerów stanu zapalnego W związku z tym nasze dane i inne wskazują, że statyny obniżają poziom CRP, ale nie zmniejszają konsekwentnie poziomu interleukiny-6.1
Drs. Cohen i Singh interpretują nasze dane, aby zasugerować, że tylko pacjenci z najwyższymi poziomami CRP korzystali z terapii statynami. Jednakże, jak pokazano w Tabeli naszego artykułu, zaobserwowaliśmy liniową zależność pomiędzy stanem zapalnym a trudnymi wynikami klinicznymi w całym spektrum poziomów C
[podobne: diastazy w moczu, profilaktyka poekspozycyjna, torbiel śródpiersia ]
[przypisy: osteoprotegeryna, martwicze zapalenie powięzi, martwica trzustki ]